দৈনন্দিন হাসপাতালের জীবনের আরেকটি উদাহরণ: বারবার, বায়ুচলাচল শিশুদের হাসপাতালে নিবিড় শিশুদের থেকে টিউবগুলি পিছলে যায়। এই ঘটনাগুলির রিপোর্ট বাড়ার পরে, একজন চিকিত্সক কিছু গবেষণা করেছিলেন এবং দেখতে পান যে একটি নতুন, কম ব্যয়বহুল প্যাচ কিনে নেওয়া হয়েছিল। দুর্ভাগ্যক্রমে, এটি খারাপভাবে লেগে ছিল, বিশেষত অন্তঃসত্ত্বা শিশুদের কাছে। একটি প্রতিবেদনের সিস্টেমের জন্য ধন্যবাদ, এই সুরক্ষা ব্যবধানটি দ্রুত বন্ধ হয়ে গেছে।
এই সমালোচনামূলক ঘটনা রিপোর্টিং সিস্টেম (সিআইআরএস) স্বাস্থ্যসেবা সুবিধাগুলিতে সমালোচনামূলক ইভেন্টগুলি ("সমালোচনামূলক ঘটনা") রিপোর্ট করার জন্য একটি প্রতিবেদনের ব্যবস্থা। 2007 সালে, রোগী সুরক্ষা অ্যাকশন অ্যালায়েন্স সিআইআরএসের সাধারণ প্রয়োগের জন্য সুপারিশ জারি করে। উদাহরণস্বরূপ, বিমানগুলির পাইলটদের ইঞ্জিনিয়ারিংয়ে সিস্টেমগুলি তৈরি করা হয়েছিল। চিকিত্সক এবং বিশেষজ্ঞদের জন্য, মেডিসিন মেডিকেল সেন্টার ফর মেডিসিনের মেডিকেল সেন্টার কর্তৃক 2005 সাল থেকে "সিআইআরএসমিডিক্যাল" রয়েছে।
নভেম্বর 2007 সালে, ইনস্টিটিউট জন্য স্বাস্থ্য এবং ব্রেমেন বিশ্ববিদ্যালয়ের মেডিকেল ল (আইজিএমআর) এবং এওকে-বুন্দেসবারব্যান্ড একটি সম্মেলনে বারোটি শিশু হাসপাতালের সাথে সিআইআরএস ব্যবহার সম্পর্কিত একটি প্রকল্পের ফলাফল উপস্থাপন করেছে। প্রকল্পের সময়কালে ওয়ার্ডগুলি থেকে প্রায় 1,300 টি প্রতিবেদন সংগ্রহ করা হয়েছিল এবং আইজিএমআর দ্বারা বিশ্লেষণ ও মূল্যায়ন করা হয়েছিল। ফলাফল: ওষুধ দিয়ে চিকিত্সার সময় "সমালোচনামূলক ঘটনাগুলি" 35 শতাংশে প্রধান ফোকাস গঠন করে।
ক্লিনিকের ঘাটতি
ক্লিনিক কর্মীরা - এর মধ্যে যত্নের পরিসীমা থেকে 73 শতাংশ এবং চিকিত্সকদের 27 শতাংশ - রেঞ্জ মেডিসেন্টে রিপোর্ট করেছেন থেরাপি ওষুধ তৈরির ক্ষেত্রে সমস্ত সমস্যার aboveর্ধ্বে (61 শতাংশ), প্রেসক্রিপশন সহ এটি 34 শতাংশ পাশাপাশি পাঁচ শতাংশের সাথে ছিল বিতরণ ফার্মাসি দ্বারা
দ্বিতীয় ঘন ঘন ঝুঁকির ফোকাস (24 শতাংশ) ছিল চিকিত্সা বা নার্সিংয়ের মান থেকে বিচ্যুতি, তারপরে অপর্যাপ্ত ডকুমেন্টেশন (15 শতাংশ) এবং সংস্থা (নয় শতাংশ)। প্রতিদিনের ক্লিনিকাল অনুশীলনে সাধারণত ঝুঁকিপূর্ণ পরিস্থিতিগুলি হ'ল ওষুধের মিশ্রণগুলি, জিজ্ঞাসাবাদ, ভুল লেখা / ভুল গণনা, ওষুধগুলির জন্য লেবেলিংয়ের অভাব।
এটি প্রদর্শিত হয়েছে যে রিপোর্টিং সিস্টেমটি সমালোচনামূলক ঘটনাগুলি উদঘাটনে সহায়তা করতে পারে, বিশেষত সাধারণ রুটিন পদ্ধতিতে এবং দীর্ঘ সময় ধরে অনুশীলন করা মানগুলিতে। জটিল ত্রুটি শৃঙ্খলাগুলি সনাক্ত করার জন্য বা সাংগঠনিক ঘাটতিগুলি সমাধান করার জন্য এটি কম উপযুক্ত। এই সীমাবদ্ধতা সত্ত্বেও, সিআইআরএস রোগীর সুরক্ষার উন্নতির জন্য কার্যকর সরঞ্জাম কারণ এটি ত্রুটি থেকে ক্ষতির পরিবর্তনে রোধ করতে পারে।
